七 放射性中耳炎
鼻咽癌放療時顳骨接受的劑量最多，耳蝸可達96％，咽鼓管為100％，乳突為 74％。對中耳的損傷，主要表現為放射性分泌性中耳炎（radiation induced otitis media with effusion，RIOME）和放射性慢性化膿性中耳炎（radiation induced chronic suppurative otitis media，RICSOM）。
1、放射性分泌性中耳炎(RIOME)
資料顯示，RIOME的發病率可高達26％，使用MRI觀察的結果要明顯高于耳鏡檢查的結果，放療前85％的患者有分泌性中耳炎，而放療后為48％。RIOME多發生在放療后1年內，其病因可能與咽鼓管纖維化和咽鼓管的移位有關 。
放療的劑量被認為是影響RIOME發病的最重要因素。當中耳接受的劑量達40Gy時，可引起中耳急性放射損傷，當劑量達65～70Gy時，即導致急性中耳炎。鼻咽癌放療劑量70Gy是保留中耳黏膜及咽鼓管功能的一個臨界點。研究表明，RIOM的發病與咽鼓管峽部接受的放射劑量密切相關，當咽鼓管峽部的劑量高于52Gy或者中耳腔劑量高于46Gy時，RIOME的發生率明顯升高。
對于鼻咽癌放療前的分泌性中耳炎，鼓膜切開和置管術并不能提高患者的聽力，其鼓室積液可隨著放療后腫瘤的縮小而痊愈。對于RIOME，持續的鼓膜切開和鼓室吹張療效可靠。但是否為RIOME患者留置通氣管仍是個有爭議的話題。因此，對于放療前或者放療后早期出現的分泌性中耳炎，可進行觀察，咽鼓管功能可隨鼻咽腫瘤的縮小而恢復正常。而對于放療后持續出現的中耳積液，可行鼓膜切開和咽鼓管吹張術，或者鼓膜燒灼造孔術，失敗后可反復進行。如果選擇鼓膜置管術，需謹慎考慮其遠期并發癥，并且需要更密切的隨訪和局部處理。
2、放射性慢性化膿性中耳炎(RICSOM)
MRI掃描結果顯示，當放療射線劑量超過50Gy時，中耳乳突炎發生的幾率超過50％。在晚期的顳骨放射性反應中，黏膜和咽鼓管功能損傷常常是不可逆的。一旦合并細菌感染很容易發生化膿性中耳炎。由于外耳道皮膚受損后鱗屑自我清除功能減退，甚者當合并放射性骨壞死時，RICSO更易于轉化為難治性的慢性化膿性中耳炎。文獻報道其發病率為8％，多出現在中耳放射劑量超過63.5Gy時。治療手段以保守治療為主。但有超過半數的鼓室成形術可以在RICSOM取得成功。
對于合并有中耳膽脂瘤或者較多肉芽的病例，應選擇開放式乳突切除術，而不應選擇完壁術式，后者有較高的術后并發癥。同時，放療后乳突骨質疏松易碎，超過50％的病例術中發現面神經管裂、外淋巴瘺和硬腦膜暴露等解剖異常，手術風險較高。因此，手術治療應該作為保守治療失敗的二線選擇。手術適應證應包含具備正常或者接近正常的咽鼓管功能，術前應充分與患者交流，避免發生醫療糾紛。
八、MRSA相關慢性化膿性中耳炎
抗生素的濫用導致慢性化膿性中耳炎的主要病原體以及其對抗生素的敏感性發生變化。研究發現，在感染性疾病中對抗生素耐藥的細菌越來越多；其中包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus, MRSA)。MRSA的耐藥機制主要與質粒介導的β-內酰胺酶和靶位青霉素結合蛋白(PBP)的改變有關。如果對MASA相關慢性化膿性中耳炎進行經驗性抗生素治療可能會導致治療失敗或產生中耳炎相關的并發癥。藥敏試驗發現，MRSA菌株對萬古霉素，替考拉寧和利奈唑胺的敏感性較高。因此在慢性中耳炎的治療中,完善細菌培養結果及藥物敏感試驗對抗生素的選擇具有指導性作用。
九、原發性纖毛運動障礙綜合征相關中耳炎
原發性纖毛運動障礙綜合征（Primary ciliary dyskinesia，PCD）是常染色體隱性遺傳的疾病，其特征是纖毛功能障礙和粘膜纖毛清除能力受損，導致一系列臨床表現，包括導致支氣管擴張的慢性支氣管炎，慢性鼻-鼻竇炎，慢性中耳炎，鏡面內臟轉位和男性不育，女性不孕等。其中慢性鼻竇炎（鼻息肉）、支氣管擴張及右位心完全鏡面內臟轉位三聯征稱為Kartagener綜合征（約占PCD的50％）。
臨床表現：鼻-鼻竇炎（100％）和中耳炎（95％）是該疾病的主要特征，是兒童早期PCD相關疾病的主要原因。幾乎所有PCD患者均有不同程度的慢性中耳炎或持續中耳積液，因此患者就診于耳鼻喉科時，臨床醫生應該注意鑒別。PCD發病早，多在15歲前發病，且不同發病年齡的患者癥狀多有規律性。幼兒主要以流黏膿涕，急性中耳炎反復發作，頑固性咳嗽、咳痰、肺部感染為主；兒童則主要為慢性或反復性中耳炎；青年以慢性鼻竇炎多見；成年則常表現為復發性支氣管炎、支氣管擴張、肺不張、鼻息肉等。多種癥狀并不一定同時出現，多數表現為其中某一或兩個系統的癥狀。就診患者主要以咳嗽、咳痰等下呼吸道癥狀居多。
診斷：PCD臨床表現具有多樣性，多表現為咳嗽、咳痰等上呼吸道感染癥狀，常會被誤認為是單純的呼吸道炎癥，給疾病的診斷、治療、預防帶來困難。目前尚缺乏診斷本病的快速、簡單、準確的方法。以下特點有助于正確診療PCD：患者就診多以咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀為主，且癥狀發作頻繁，往往需住院治療；病史較長，多從年幼開始發病；多數患者伴有鼻竇炎、中耳炎；5 0％患者同時表現有鼻竇炎/鼻息肉、支氣管擴張和內臟轉位，即Kartagener綜合征；血液學檢查示血象升高，胸片顯示肺部炎性表現為 “卷發征”；呼吸道黏膜活檢顯示纖毛結構異常；少數患者有家族史。
鑒別診斷：慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺結核、支氣管哮喘伴有心臟右位，肺囊性纖維化。
治療：主要以內科保守治療為主。主要治療手段如下：應用抗生素預防及控制抗感染；黏液促排劑促進痰液咳出；應用促進纖毛運動的藥物，如三磷酸腺苷、標準桃金娘油、氨溴索等；提高機體免疫力治療，加強營養。手術治療主要包括慢性鼻-鼻竇炎、慢性中耳炎、不育以及某些伴有嚴重心肺結構和功能異常的患者。盡管 PCD患者纖毛功能異常，但是通過鼓膜置管、鼓膜修補術、鼻內鏡手術、肺葉移植等可以取得良好的治療效果。
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