鎖骨在我們肩膀的兩側(cè)旁邊，有一些人的鎖骨是比較明顯的，所以比較容易看到鎖骨下深靜脈，這也給我們檢查的時(shí)候帶來方便，而且鎖骨不明顯的情況是很容易選擇靜脈的，增加檢查的難度。對于鎖骨下深靜脈穿刺手術(shù)的方法，我們應(yīng)該要選擇大型醫(yī)院進(jìn)行檢查，并且要了解這種手術(shù)的方法。
1、解剖結(jié)構(gòu)
鎖骨下靜脈長 3 ~ 4 cm，直徑大約 10 ~ 20 mm，處可達(dá) 12 ~ 25 mm，李富德等為鎖骨下靜脈進(jìn)行了解剖測量，鎖骨下靜脈與鎖骨下緣形成交叉，此交叉點(diǎn)距鎖骨內(nèi)側(cè)端的距離左側(cè)為(5.69 ± 4.22)cm，右側(cè)為(5.53 ± 4.10)cm;口徑左側(cè)為(1.30 ± 0.77)cm;右側(cè)為(1.24 ± 0.18)cm;鎖骨下靜脈的深度：在交叉點(diǎn)處左側(cè)，平均 2.14 cm，右側(cè)平均 2.23 cm;在靜脈角處左側(cè)平均為 2.10 cm，右側(cè)平均為 2.22 cm;與鎖骨內(nèi) 1/ 3 段幾乎呈平行走行。
鎖骨下靜脈因?yàn)橛薪Y(jié)締組織包繞，即使是血容量不足的患者，鎖骨下靜脈都很明顯，而且鎖骨下靜脈的行徑，位置均較為恒定，起于肋的外側(cè)緣，在行徑鎖骨內(nèi)側(cè)份后面時(shí)，恰位于鎖骨、肋骨及前斜角肌之間，并借此肌和鎖骨下動脈隔開，至胸鎖關(guān)節(jié)后面于頸內(nèi)靜脈匯合形成無名靜脈。
2、穿刺部位：左、右的選擇
鎖骨下靜脈左右兩側(cè)均可選用，而大多數(shù)專家傾向于右側(cè)。左右兩側(cè)的解剖區(qū)別——鎖骨下靜脈的曲率和胸膜頂高度就決定了“鎖穿”還是右側(cè)較好。
首先，方機(jī)等報(bào)道：成人右側(cè)鎖骨下緣與鎖骨下靜脈的夾角角度為(37.5 ± 11.6)度;譚曉軍等報(bào)道：成人左側(cè)鎖骨下緣與鎖骨下靜脈的夾角角度為(39.0 ± 4.5)度，表明靜脈在鎖骨段行進(jìn)中的曲率左側(cè)比右側(cè)要大，所以右側(cè)穿刺時(shí)成功率較高。
其次，左側(cè)壁層胸膜較右側(cè)稍高，所以右側(cè)鎖穿出現(xiàn)氣胸風(fēng)險(xiǎn)相對減少。
最后，左側(cè)頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈的夾角處為胸導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈的入口，稍有不慎，穿出“乳糜胸”就得不償失了。
當(dāng)然劉洋等，在“良法用于左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺”一文中指出“穿刺側(cè)上肢外展45 度，后伸 30 度，取左側(cè)肱骨喙突向內(nèi) 4～5
cm，鎖骨下緣 2～3 cm 為進(jìn)針點(diǎn)”的改良鎖骨下靜脈穿刺法，能夠克服了左側(cè)解剖曲率大的不利因素，提高了穿刺成功率、降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但還是強(qiáng)調(diào)右側(cè)穿刺，如果右側(cè)由于穿刺部位感染等因素?zé)o法穿刺才選擇左側(cè)“鎖穿”，然后改良的穿刺方法與傳統(tǒng)的Seldinger
鎖骨下穿刺法相比具有一定的優(yōu)勢。
3、穿刺入路：上、下的選擇
鎖骨下入路：臨床上曾最早應(yīng)用。病人上肢垂于體側(cè)并略外展，保持鎖骨略向前，使鎖肋間隙張開以便于進(jìn)針。鎖骨中、外 1/3 交界處，鎖骨下方約 1 cm 為進(jìn)針點(diǎn)，針尖向內(nèi)輕度向頭端指向鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn)。若未刺得靜脈，可退針至皮下，使針尖指向甲狀軟骨方向進(jìn)針。在穿刺過程中盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位、貼近鎖骨后緣。
由于壁層胸膜向上延伸可超過第 1 肋約 2.5cm，因此當(dāng)進(jìn)針過深越過了第1肋或穿透了靜脈前后壁后刺破了胸膜及肺，就可引起氣胸。這是目前較少采用此進(jìn)路的主要原因。
鎖骨上入路：病人肩部墊高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)并挺露鎖骨上窩。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣、鎖骨上約 1 cm 處為進(jìn)針點(diǎn)。針干與鎖骨或矢狀面(中線)呈 45°角，在冠狀面針干保持水平或略向前偏 15°指向胸鎖關(guān)節(jié)前進(jìn)，通常進(jìn)針 1.5～2.0 cm 即可進(jìn)入靜脈，見有暗紅色靜脈血時(shí)，固定針體，送人導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲套入擴(kuò)皮器擴(kuò)皮膚及皮下組織，退出擴(kuò)皮器，再沿導(dǎo)絲送人中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管留置深度12 ~ 15 cm，拔除導(dǎo)絲，用注射器回抽，抽出靜脈血，再次確認(rèn)導(dǎo)管在靜脈，連接液體確定是否通暢，透明輔料固定中心靜脈導(dǎo)管。
在進(jìn)針過程中針尖實(shí)際上是離開鎖骨下動脈與胸膜，而是在胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部肌膜中行進(jìn)，因此安全性可有保證。
改良的左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺法：穿刺側(cè)上肢外展45度，后伸30度，取左側(cè)肱骨喙突向內(nèi) 4～5 cm
，鎖骨下緣 2～3cm為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針方向指向氣管環(huán)狀軟骨與鎖骨上凹連線的中外 1/3 交界點(diǎn)，根據(jù)患者不同胖瘦程度調(diào)整，使針向與身體冠狀面呈 10～25 度，與水平面呈 15～30度，進(jìn)針深度到剛過鎖骨下緣為止，然后保持注射器負(fù)壓緩慢退針，見血后判斷是否進(jìn)入鎖骨下靜脈。
改良法依照穿刺針的指向、與冠狀面角度、與水平面角度三個(gè)指標(biāo)來共同確定進(jìn)針方向，更顧及了個(gè)體差異的影響，使角度更加準(zhǔn)確和。
4、鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)管留置長度
置管深度右側(cè) 13～15 cm，左側(cè) 15～17 cm。
5、“鎖穿”相較于其他路徑的中心靜脈穿刺優(yōu)、劣勢在哪?
優(yōu)勢：
(1)鎖骨下靜脈較其他備選部位(頸內(nèi)靜脈與股靜脈)留置時(shí)間較長;
(2)導(dǎo)管相關(guān)感染率鎖骨下靜脈較其他備選部位(頸內(nèi)靜脈與股靜脈)低;
(3)鎖骨下靜脈穿刺相對于股靜脈穿刺，導(dǎo)管移位、血栓形成都要低;
(4)鎖骨下靜脈位置固定、不易塌陷。
劣勢：
(1)鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)難度較大，穿刺過程中并發(fā)癥(如血?dú)庑氐?發(fā)生率高且較嚴(yán)重，甚至可能危及到患者生命;
(2)鎖骨下靜脈穿刺相關(guān)的機(jī)械性并發(fā)癥(誤傷動脈，少量出血，血腫，導(dǎo)管異位)較頸內(nèi)靜脈和股靜脈風(fēng)險(xiǎn)性高;
(3)鎖骨下靜脈穿刺過程中誤傷動脈出血時(shí)，不易壓迫止血。
6、鎖骨下靜脈穿刺常見并發(fā)癥及原因
(1)氣胸、血?dú)庑?/strong>
氣胸、血?dú)庑厥擎i骨下靜脈穿刺置管中常見又極有可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的并發(fā)癥。
鎖骨下靜脈的下后壁與胸膜僅相距 5 mm，穿刺針超出正確的范圍，極易損傷胸膜。穿刺時(shí)注射器回抽有氣體是損傷胸膜和肺的最早證據(jù)，但亦有誤穿氣管的可能性;另分析注射器回抽見氣體現(xiàn)象時(shí)，需排除注射器與穿刺針連接漏氣、創(chuàng)傷患者是否原來即存在血、氣胸。
(2)誤穿動脈
由于鎖骨下靜脈和動脈距離近、伴行途徑長，誤穿動脈機(jī)會較大，特別是當(dāng)穿刺部位的局部血管解剖不熟悉的情況下。在患者血壓高、凝血功能異常、或者穿刺部位存在動脈瘤的情況下風(fēng)險(xiǎn)更大，尤其是在為腎衰患者放置12Fr 透析導(dǎo)管時(shí)，因管徑較粗大，如誤傷動脈可形成致命的巨大血腫壓迫氣管， 導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難、窒息。
(3)穿刺點(diǎn)局部出血、血腫
臨床上應(yīng)注意凝血功能障礙患者發(fā)生此類并發(fā)癥可能較大，術(shù)中注意動作輕巧，切忌用穿刺粗針多個(gè)方向反復(fù)試穿;術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察穿刺部位有無滲血、紅腫及，早發(fā)現(xiàn)早期處理，通常情況下可采用壓迫止血，如出現(xiàn)滲血持續(xù)，原因可能是因?yàn)殪o脈壓過高，可采用在穿刺點(diǎn)上環(huán)導(dǎo)管縫一針，盡量用力壓迫，皮膚不至于壞死。
(4)心律失常
心律失常及心絞痛主要是因?yàn)殇摻z及導(dǎo)管的不良刺激引起。應(yīng)避免鋼絲和導(dǎo)管置入過深，進(jìn)針插管深度應(yīng)考慮到個(gè)體的身長及體型。一般自穿刺點(diǎn)到胸鎖關(guān)節(jié)的距離，加上頭臂靜脈及上腔靜脈的長度。鎖骨下靜脈導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的上半部分最為適宜，此部分上腔靜脈位于心包反摺線之上，即使發(fā)生靜脈壁穿孔，也不至于發(fā)生心包填塞的危險(xiǎn)。